Bedrijfsnaam (verplicht)

Uw naam (verplicht)

Ophaaladres (verplicht)

Postcode (verplicht)

Plaats (verplicht)

Telefoonnummer (verplicht)

BTW-nummer (alleen bij eerste ophaling)

IBAN-nummer (alleen bij eerste ophaling)

Type batterijen

Type verpakking

Geschatte hoeveelheid per 1000 kilo